Reforma psychiatrické péče vstoupila v letošním roce do závěru své jedné fáze. Od roku 2013 bylo popsáno tisíce stran textů, proběhlo tisíce hodin diskusí, bylo učiněno mnoho reformních změn a ještě více jich bylo započato, ale především nastala změna smýšlení.
Tuto myšlenkovou proměnu se pokusila úspěšně shrnout mimo jiné závěrečná mezinárodní konference, která proběhla v Brně 14. a 15. září za hojné účasti odborníků. Sešli se zástupci všech skupin, jež se na reformě aktivně podíleli. Psychiatři, sestry, zástupci krajů, peer lektoři, pracovníci ze sociálních služeb, terapeuti, adiktologové, zástupci ministerstva zdravotnictví i ministerstva práce a sociálních věcí, zástupci z WHO a mnozí další. Téměř 200 účastníků mělo možnost vyslechnout si 45 příspěvků a účastnit se tří z devíti možných workshopů.
závěrečná konference ≠ závěr reformy
Je třeba zdůraznit, že ač byla konference nazvána „závěrečnou“, reforma do svého závěru rozhodně nedospěla. Dle plánů se posouvá do své další fáze. Po první přípravné fázi se v rámci fáze druhé v letech 2017 – 2022 podařilo během takto krátké doby úspěšně zavést 10 nových programů. Pro příklad uveďme projekt Deinstitucionalizace, Multidisciplinarity, Nových služeb, Destigmatizace a další. Jak několikrát během své prezentace připomněl ředitel Národního ústavu pro duševní zdraví Petr Winkler, v ostatních západních zemích probíhají obdobné reformy psychiatrické péře desítky let a mnohé stále nejsou u konce. Česká republika úspěšně „splácí dluh“ vůči psychiatrické péči a je na velmi dobré cestě, jak ostatně potvrdil vedoucí kanceláře Světové zdtravotnické organizace (WHO) Srdan Matič ve svém příspěvku. Česká republika je navíc v rámci střední a východní Evropy jednou z mála, kde reformu zajistilo ministerstvo na vládní úrovni a jejího příkladu následují další země, například Litva.
Zátěž bude stoupat
Dosavadní poznatky potvrzují, že psychiatrická zátěž bude stoupat, a to nejen vzhledem k celkovému stárnutí populace, ale i ke společenským výzvám, které přicházejí (covid, válka na Ukrajině). Během první a druhé fáze reformy se podařilo založit a úspěšně zavést do praxe 30 center duševního zdraví a 16 multidisciplinárních týmů v rámci projektu Nové služby. Celkem tedy 46 nových ambulantních služeb, které mají sílu a možnost nahradit institucionální péči tam, kde je taková peče neefektivní. Národní akční plán na léta 2020 – 2030 počítá se vznikem celkem 100 CDZ, které by pokryly území republiky a zpřístupnily ambulantní psychiatrickou péči v dojezdové vzdálenosti každému potřebnému klientovi. Zdá se tedy, že reforma dala prostor pro dobrou a včasnou přípravu na zmíněnou stoupající psychiatrickou zátěž společnosti. Tato vize je však výrazně ohrožena velmi špatnou personální situací ve zdravotnictví, v psychiatrické péči obzvlášť. Na tento nepříznivý fenomén upozornilo hned několik přednášejících.
Pomůže osvěta i peer lektoři
Výrazně špatnou personální situaci se dle přednesených příspěvků v krátkodobém, ani střednědobém horizontu nepodaří vyřešit natolik, aby pokryla vysokou poptávku po kvalitní a dostupní psychiatrické péči všem potřebným. Proto je nutné, jak přednesl Petr Winkler, věnovat pozornost, péči i finance vzdělávání společnosti. Je třeba předat znalosti a schopnosti, jak se správně starat o své duševní zdraví. Ideálně v rámci prevence. Tomu již napomohl projekt destigmatizace a několik osvětových kampaní. Nyní je na čase praktický trénink, jak pečovat o sebe a v druhém řádu, jak pomoci blízkým. I během dalších příspěvků bylo zmíněno, že je do budoucna nutné navázat intenzivnější spolupráci s Ministerstvem školství. Personální situaci mohou zlepšit peer lektoři. Konference ukázala, že byli dlouho podceňovanou skupinou v rámci reformy, ale v konečném hodnocení se ukázali jako jedni z nejpřínosnějších a jejich účast na všech dalších jednáních je i do budoucna nutná.
Oceňovaným navrhovaným řešením je zapojení peer lektorů do výuky na lékařských fakultách a fakultách sociální práce. Stejně prospěšné a preventivní je vzdělávání v mnoha dalších oblastech. Pokud budou učitelé, vedoucí zájmových útvarů, praktičtí lékaři, ale celá široká veřejnost alespoň rámcově vzděláni v jakési „první psychologické pomoci“ a budeme vědět, kam a kdy se obrátit na odborníka, předejdeme vážnějším a dlouhodobým komplikacím, jež výrazně zatěžují celý systém. Nejen personálně.
Příklady takové „první pomoci“ se podařilo výstižně postihnout v promítaném a oceněném videu, které pro reformu připravili studenti FAMU v režii Anny Wowra. V několika krátkých skečích návštěvníci konference viděli děti v různých obtížných, ale běžných životních situacích (při hádce s rodiči, při odmítnutí v kolektivu, při strachu ve sportu…). Díky empatickému a edukovanému okolí se podařilo situaci deeskalovat a uklidnit.
Na potenciál peer konzultantů upozornila Dana Chrtková, předsedkyně spolku Dialogos a také Zbyněk Roboch, kterému se symptomaticky dostalo hlasitého potlesku „na otevřené scéně“ již v průběhu příspěvku právě za vyzdvihnutí role peer konzultantů. Z komunity peer konzultantů je znatelný živý zájem o problematiku, upřímná a často nezištná snaha pomáhat a posunout reformu dál tak, aby skutečně odpovídala potřebám uživatelů péče. Jak ale v závěru příspěvku podtrhla Dana Chrtková, často jsou překážkou finance. Zejména problematické je financování pacientských organizací.
Mezirezortní spolupráce
Problémy s financováním bylo dalším z témat, jež se objevovalo napříč příspěvky. Zaznělo, že ačkoliv duševní onemocnění tvoří 15% všech onemocnění, tedy srovnatelně s onemocněními onkologickými, proudí do psychiatrické péče pouhá 4% z rozpočtu na zdravotní péči. Vyrovnat tento nepoměr je jednoznačně jednou z výzev do budoucna a dotýká se hned několika rezortů.
Lenka Krbcová Mašínová, gestorka projektu Multidisciplinarity ve svém příspěvku vyzdvihla právě týmovou spolupráci. Zatímco na začátku reformy stáli zástupci zdravotního a sociálního týmu často proti sobě a vzájemně vnímali rozdíly v přístupu k pacientům/klientům jako přítěž, dnes došlo k posunu ve vzájemném obohacování se. Psychiatrická péče je již běžně vnímána jako multidisciplinární, a tudíž i mezirezortní. Další financování reformy se bez mezirezortní spolupráce neobejde. Kromě Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva práce a sociálních věcí bude nutné aktivnější zapojení Ministerstva školství a Ministerstva vnitra. Krbcová Mašínová několikrát zdůraznila, že poskytnou adekvátní a plnohodnotnou péči není v rámci jedné profese možné.
V rámci reformy vzniklo 170 týmů, které fungují na třech úrovních multidisciplinarity a tyto týmy mimo jiné napomohly k plynulému a úspěšnému propouštění stovek pacientů z lůžkové péče do péče ambulantní. Poskytly pacientům potřebnou následnou podporu, na kterou ošetřující lékař nemá kapacity a napomohly k navazování sociálních vztahů mimo instituci.
Velkou výzvu představuje další aktivní zapojování rodičů tak, aby byli přizývání k celému procesu zotavení pacienta/klienta, jak zaznělo během prezentace Lenky Krbcové Mašínové.
Tým je silnější než jedinec
Lenka Krbcová Mašínová pro účastníky sumarizovala podpůrný systém metodik a dalších nástrojů, díky kterým se podařilo propustit z lůžkové péče stovky pacientů. Ministerstvo zdravotnictví vydalo nebo zprostředkovalo 14 metodik v audio verzi, 684 stran tištěných metodik, 8 zahraničních analýz, 100 stáží, 38 zahraničních webinářů. Nad každým pacientem na lůžku se sešel virtuální multidisciplinární tým, aby zhodnotil jeho stav a možnosti přejít do ambulantního léčení. Žádný z pacientů tedy nebyl propuštěn bez důkladné rozvahy.
V multidisciplinárních týmech má klíčovou roli také zdravotní sestra, často psychiatrická zdravotní sestra. Ačkoliv se jedná o velmi zkušené odborníky, nemají takové kompetence k úkonům, jaký je jejich potenciál a kvalifikace. Nutnou a nezbytnou blízkou budoucností je zkompetentnění sester. Bez předání části kompetencí na sestry nebo sociální pracovníky je další vývoj téměř nemožný. Tento krok by výrazně pomohl řešit personální krizi.
Roli sester byl ostatně věnován jeden z 9 workshopů pod vedením Věry Perglové, psychiatrické sestry v projektu Nové služby.
Jako tým musejí nutně pracovat i krajské a místní samosprávy. Jejich roli v reformě byl věnován jeden celý středeční blok. Předstoupili Jana Horáková, ředitelka FOCUS Liberec. Za liberecký kraj představila specifický způsob práce v místě, kde doposud není dostupné Centrum duševního zdraví. Spoluřečníci Petr Horehleď, vedoucí odboru sociálních věcí a Pavla Kovářová, koordinátorka mezioborové spolupráce na odboru sociálních věci shrnuli své postupy na krajském úřadě v Jihomoravském kraji. Opět nejčastěji zaznívala slova jako koordinace, spolupráce, vzájemná respekt napříč profesemi. S koncem druhé fáze reformy je víc než jasné, že mnohé procesy doposud zajišťované na ministerské úrovni přejdou právě na krajské a místní samosprávy.
Kvalita péče
Jako opomíjenou oblast v reformě vynesla Zuzana Durajová téma podpory v rozhodování. Spolu s kolegy znovu odkázala všechny účastníky konference na propracovaná vodítka kvality péče. Podrobněji pojednala o příznivém trendu opouštění od opatrovnictví. Na místo opatrovníka nyní v ideálních podmínkách nastupuje podpůrná osoba, která je pacientovi/klientovi rádcem či tlumočníkem, ukazuje mu možnosti, ale rozhoduje se především dotyčný. Takový přístup vede ke snižování případů omezení svéprávnosti. Durajová upozornila na nutnost pravidelného osobního kontaktu opatrovníka a svěřené osoby.
Jan Běhounek se během reformy zaměřoval na doporučené postupy péče. Pro snazší orientaci ve velkém množství informací představil odborné i laické veřejnosti novinku v podobě procesních map. Interaktivní, přehledný online protokol odkáže odborníka nebo uživatele či příbuzného pomocí vývojových diagramů a příslušný doporučený postup. V procesních mapách se lze také orientovat pomocí jednotlivých profesí a kompetencí a poskytuje v podstatě návody, jak v různých případech postupovat. Přestože nelze procesní mapy číst dogmaticky, poskytují první orientaci v dané problematice a odkáží k dalším individuálním krokům.
Středeční semináře
Ve třech oddělených sálech mohli účastníci navštívit tematicky vedené workshopy, které v menších skupinách daly větší prostor pro diskusi a vzájemní sdílení zkušeností. Nejvíce navštívený byl seminář o prevenci sebevražd. Vedoucí pracovní skupiny Výzkum a prevence sebevražd fungující při Národním ústavu pro duševní zdraví Alexandr Kasal zde společně s kolegyní Roksanou Táborskou představili webové stránky zaměřené na prevenci. V ČR doposud chyběla jednotící a snadno dostupná platforma, kde by lidé našli relevantní informace, které nepodléhají nejrůznějším mýtům.
Ačkoliv z publika zazněla kritika, že spuštění webu je příliš málo v rámci prevence, přednášející upozornili, že jde o první krok, kterým Česká republika následuje postup v ostatních západních zemích. Web www.sebevrazdy.cz je určen všem, kdo potřebují pomoci, ale i lidem, kteří mají obavy o někoho ze svých blízkých, a odborníkům z praxe. Na stránkách se kromě sebevražd tematizuje i sebepoškozování a hlavně protektivní faktory. Hned na úvodní stránce se návštěvník dozví číslo na specializovanou krizovou linku. Součástí webu jsou materiály pro školy a média.
Další paralelní workshop se zaměřil na trendy v péči o seniory. Především ty s psychiatrickou diagnózou a Alzheimerovou nemocí. Na tuto cílovou skupinu se výrazně soustředí nový Národní akční plán a počítá s rozvojem služeb pro tyto klienty. Psychiatrička Klára Knápková zdůraznila, že zvlášť u seniorů je nutné předejít jakémukoliv přesouvání z domácího prostředí. Uvedla příklady kazuistik ze své praxe, na nichž demonstrovala výhody domácího ošetřování. Zároveň přednesla smutnou statistiku téměř nulového zájmu praktických lékařů o jakékoliv další vzdělávání v oblasti nových možností psychiatrické péče o seniory. Ani odborná periodika psychiatrů, Český lékařský časopis a další často nemají relevantní informace. Přitom až 40% všech pacientů v domácí péči žije s duševní chorobou.
Matěj Lejsal se v semináři zaměřil na problematiku financování, které je v tomto případě víceúrovňové, tedy komplikovanější. Kombinace zdravotních a sociálních služeb klade na poskytovatele služby vysoké nároky. To potvrdila i Lucie Jursíková Brožová přímo z praxe. Jakožto ředitelka KDP Sluníčko v Litoměřicích se zaměřuje na psychiatrickou péči o seniory, a to v jediném zařízení s denním stacionářem u nás. Setkala se podobně jako její kolegové s problémy při registrování nové služby, kdy narazila na nepochopení a potřebu jasně odlišit službu sociální a zdravotní ze strany registrátorů.
Další opomíjené skupiny
Zbylé semináře se ve středu a ve čtvrtek zaměřily opět na doposud spíše opomíjené skupiny, které akcentuje nový národní akční plán na léta 2020 – 2030. Workshop s názvem Diagnóza závislost vedli Jiří Libra, Jakub Havlíček a Miloslava Vlková. Účastníci se dozvěděli o specificích fungování adiktologického multidisciplinárního týmu a dalších nových službách pro adiktologické pacienty/klienty. Nejhojněji navštívený čtvrteční seminář se věnoval dětskému duševnímu zdraví. Anoncoval jej jako prioritu společnosti, což předznamenal už na úvod celé konference premiérovaný video spot o prevenci dětského duševního zdraví. O trendech v péči referovali primář dětského oddělení PN Bohnice, Michal Považan, ředitelka Domu tří přání Miroslava Flemrová a gestorka projektu Nové sužby Miroslava Vlková.
Práci forenzních týmu představili náměstek pro lékařskou péči PN Bohnice Marek Páv, metodička forenzního týmu Martina Vňuková a psychiatr Robert Mužný. Ministerstvo prozatím poskytlo s pomocí evropských fordů prostředky pro zřízení dvou forenzních multidisciplinárních týmů, které pomáhají pacientům/klientům s nařízeným ochranným léčením. Jsou proškoleni, aby uměli vyvážit a zajistit ochranu společnosti a současně se dařilo začleňovat pacienty/klienty zpět do života.
Vize budoucnosti
Čtvrteční program odstartoval blokem k budoucím reformním snahám. Ivana Svobodová, tajemnice rady vlády pro duševní zdraví a psychiatr Tomáš Kašpárek shrnuli plnění Národního akčního plánu. Mezi pozitivními aspekty zazněla výborná spolupráce s MŠMT, kterou je nutné dále rozvíjet. Posílit podporu je potřebné nejen na straně žáků, ale i učitelů a rodiny. Na finance opět naráží důležité angažování více psychologů, terapeutů, sociálních pracovníků a speciálních pedagogů v rámci jednotlivých škol. Ministerstvo prozatím pilotovalo nasazení multidisciplinárního týmu ve vyloučených lokalitách. Jako nejefektivnější se však jeví přirozené začlenění edukace o duševním zdraví do ostatní výuky.
Naopak zpět v čase se účastníci vrátili v rámci bloku, jenž shrnul hojně diskutovanou transformaci psychiatrických nemocnic. Hlavním tématem byla opět Centra duševního zdraví, jejich další financování, strategie jejich rozmístění na území republiky. Klíčový bude rok 2025, kdy končí dosavadní systém financování. Zaznělo mimo jiné úctyhodné číslo – doposud prošlo Centry duševního zdraví více než 5000 pacientů. Jako ideál se v budoucnu jeví samozřejmě rozvoj dalších CDZ, ale zároveň zřizování menších psychiatrických oddělení ve více nemocnicích, která by mohla zahustit mapu dostupné péče.
Ten, kdo je nejvíce postihnut nejistým financováním jsou komunitní služby. Sociálně zdravotní pomezí přináší řadu výhod pro pacienty/klienty, ale o to více se problematizuje práce financování. Své zkušenosti přednesly Blanka Veškrnová z Asociace komunitních služeb, ředitelka FOSUC Vysočina Anna Šimonová a staniční sestra z CDZ Havlíčkův Brod Markéta Berdianu.
Péče o duši v České televizi
Před samotným závěrem konference vystoupila obsáhlá skupina zástupců několika spolků (Markéta Vítková z projektu Na Rovinu, Dana Chrtková ze spolku Dialogos), Blanka Kašpárková ze spolku Ondřej), svépomocných skupin (Jan Švehla ze Self Help) peer konzultanti (Jana Žáčková z Centra zotavení, Kateřina Okáčová, Martin Okáč, Alžběta Beranová), rodinní příslušníci i zástupce uživatelů. Výrazným bodem příspěvku bylo promítání upoutávky na nový dokumentární cyklus České televize s názvem Péče o duši, který připravila kreativní producentka Alena Müllerová, jež je zároveň pečující osobou a do projektu mohla přenést svou osobní zkušenost.
Televize odvysílá od 12. 10. devět filmů s tématem duševního zdraví, z nichž každý jednotlivý je založen na osobních příbězích vybraných respondentů. Těch se na výzvu ČT přihlásilo více než 100. Televize však pojme téma komplexně a zahrne jej také do zpravodajství. Každý z filmů akcentuje proces zotavení a nabízí řešení a východiska z těžkých situací.
Její příspěvek se však zdaleka netýkal jen nového dokumentu. Müllerová podobně jako její předřečníci kladla důraz na profesionalizaci různých podpůrných skupin, spolků a sdružení. Uvedla, že práce na dobrovolné bázi je velmi záslužná, ale dlouhodobě ne zcela udržitelná. Přitom po republice fungují desítky různých organizací, které suplují podporu tam, kde není dostupná profesionální péče.
Budoucnost reformy
Závěrečné slovo dostal Pavel Mička, vedoucí oddělení Reformy psychiatrické péče při MZ. Zhodnotil budoucí úsilí, shrnuté v akčních plánech s důrazem na prevenci. Prevence se linula jako červená nit všemi příspěvky od samého začátku inspirativního setkání. Mička znovu připomněl, že reforma nikdy nebyla revolucí, ale mnohem spíše evolucí a změnou systému i myšlení. Reformní úsilí a šíření myšlenek reformy je součástí každodenního života všech účastníků konference, ale tisíců dalších uživatelů, pečujících a odborníků.
Prezentace a videozáznam z konference
první část prezentací ke stažení a videozáznam z konference najdete ZDE
druhou část prezentací ke stažení a videozáznam z konference najdete ZDE